Seno piccolo

Cause di un seno piccolo

Avere un seno piccolo, cioè un volume mammario inesistente o poco rappresentato, rappresenta sicuramente un disagio fisico, sociale e psicologico per tutte le donne che si ritrovano in questa condizione. Il volume mammario può essere scarso per motivi congeniti, cioè legati allo scarso sviluppo della ghiandola mammaria (ipoplasia mammaria, micromastia o ipomastia), oppure per ragioni acquisite, cioè legate alla diminuzione volumetrica per dimagrimenti o allattamenti prolungati/ripetuti (ipotrofia mammaria). Generalmente entrambe le tipologie hanno frequenza sovrapponibile nella popolazione femminile, ma andiamo ad analizzare nel dettaglio tutte le cause che possono portare una giovane donna ad avere un seno piccolo .

Da un punto eziologico possiamo distinguere:

• seno piccolo per micromastie a eziologia sconosciuta, cioè non esiste una causa che porta ad avere un seno piatto oppure non viene identificata né dalla paziente né dal personale medico
• seno piccolo per micromastie congenite, legate ad un deficit di produzione degli ormoni estrogeni oppure a una ridotta sensibilità dei recettori ormonali, ad un’agenesia delle ovaie o a un ipofunzionamento delle ovaie fino anche a patologie sindromiche come la sindrome di Turner
• seno piccolo per micromastie acquisite che possono essere idiopatiche, post gravidanza o post allattamento, menopausali, iatrogene cioè legate a esposizione a radioterapia, fino anche a alimentari, legate quindi a un mancato sviluppo della ghiandola mammaria per ipovitaminosi e carenza di sali minerali che si verificano spesso in patologie psichiatriche come anoressia e bulimia, squilibri ormonali con cicli mestruali irregolari o in ritardo.

Aspetti psicologici legati al seno piccolo

Se una giovane donna ha un seno di piccole dimensioni o addirittura un seno piatto, è molto probabile che abbia anche disagi psicologici del tutto comprensibili, che la possono condurre, una volta raggiunta la maggior età, a sottoporsi a interventi di chirurgia estetica mammaria. Soffrire di micromastia (seno piccolo) o amastia (seno piatto) non solo priva la donna della propria femminilità, ma anche della propria sensualità fino anche a interferenze con la vita intima di coppia per timore di scoprire un torace piatto, simile a tutti gli effetti a quello di un giovanotto.
La comparsa della ghiandola mammaria, sotto simbolo ormonale, è infatti il primo segno di femminilità, che compare prima del menarca, tra un’età compresa tra i 9 anni e gli 11 anni, per poi raggiungere la forma e le dimensioni definitive dopo la pubertà, in relazione all’indice di massa corporea, all’alimentazione, lo stile di vita e l’attività sportiva. Il seno femminile non ha tuttavia il solo significato di sensualità e quindi di femminilità ma anche di maternità essendo l’organo con il quale si allatterà dopo la gravidanza. Evidentemente un seno del tutto o quasi inesistente è vissuto con frustrazione in un ambito sociale, come quello odierno, in cui vengono esaltate ai massimi livelli anche attraverso i social come Intragram, TikTok e Facebook, le forme generose a livello mammario. Tutte queste ripercussioni psicologiche di un seno piccolo possono essere risolte rivolgendosi al chirurgo che valuterà le richieste e le aspettative della paziente che potrà riconquistare la propria autostima.

Rimedi per il seno piccolo

I rimedi per le donne che hanno un seno piccolo sono numerosi e sono legati all’eliminazione della causa che ha portato all’iposviluppo della ghiandola mammaria; per esempio si può procedere alla regolarizzazione del ciclo mestruale, del regime dietetico, dell’assetto ormonale ecc. Tuttavia è bene precisare che non esistono rimedi per le micromastie o seni piccoli che sono idiopatiche e/o senza causa nota per le quali l’unico vero rimedio rimane l’intervento di mastoplastica additiva. Altre soluzioni prospettate per il seno piccolo come ad esempio esercizi fisici specifici, l’utilizzo di farmaci omeopatici o ancora di creme topiche a base ormonale non presentano nessun fondamento scientifico e il ricorso a tali rimedi porterà inevitabilmente ad una grande insoddisfazione da parte delle pazienti, senza considerare l’esborso economico assieme alla delusione delle proprie aspettative.

La visita medica per il seno piccolo

Quando non sia possibile intervenire in modo efficace sulla causa che ha condotto verso la micromastia di un seno piccolo oppure la paziente non sia comunque soddisfatta del volume mammario raggiunto, si dovrà ricorrere a una visita medica specialistica da un chirurgo plastico con diploma di specializzazione ministeriale, il quale dovrà confermare l’indicazione all’intervento chirurgico e valutare le aspettative e le richieste della paziente.

La visita medica per la valutazione di un seno piccolo consiste principalmente nella misurazione classica delle distanze mammarie del complesso areola capezzolo dal giugulo, dalla linea mediana e dal solco sottomammario, oltre alla misurazione dello spessore cutaneo o pinch-test importante per la copertura dell’impianto protesico.

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Intervento chirurgico per la correzione del seno piccolo

Per correggere un seno di piccole dimensioni è necessario sottoporsi a quell’intervento di chirurgia estetica che prende il nome di mastoplastica additiva; con questo intervento si inseriscono delle protesi mammarie in gel di silicone coesivo con le quali si aumenta il volume mammario e si corregge la distanza tra i due seni, rendendola più piacevole e valorizzando il décolleté.

Una seconda alternativa è quella di sottoporsi all’intervento di lipostruttura o lipofilling mammario con il quale è possibile aumentare un seno piccolo di una o due taglie, grazie al trapianto di tessuto adiposo autologo da una sede donatrice come fianchi, addome, trocanteri, appunto al livello mammario, previa purificazione e centrifugazione, eseguendo a tutti gli effetti una vera e propria mastoplastica senza protesi.

In cosa consiste l’intervento di mastoplastica additiva con protesi per correggere un seno piccolo?

La correzione volumetrica di un seno piccolo viene eseguita in anestesia generale ma anche in anestesia locale con sedazione, generalmente in regime di day-hospital o se necessario in regime di ricovero.  L’inserimento delle protesi mammarie avviene attraverso l’accesso chirurgico concordato con il chirurgo plastico di riferimento, all’interno di una tasca mammaria allestita su un piano sottoghiandolare, sottofasciale, sottomuscolare o in dual-plane. La durata media dell’intervento chirurgico per correggere un seno piccolo è di circa 40-50 minuti e non prevede, generalmente, l’inserimento di drenaggi; i punti di sutura sono riassorbibili eliminando in questo modo anche il fastidio nella loro rimozione oltre che i segni evidenti che ci possono essere ai lati della cicatrice.

Quali sono gli accessi chirurgici per inserire la protesi mammaria per la correzione del seno piccolo?

L’inserimento delle protesi mammarie per correggere un seno piccolo sono essenzialmente tre: accesso chirurgico dal solco sottomammario, accesso emiperiareolare dal complesso areola capezzolo, accesso ascellare. E’ necessario chiarire subito che nonostante l’accesso per via ascellare possa essere quello più invitante in prima battuta, ci possono essere non poche difficoltà per un corretto posizionamento della protesi, che il più delle volte viene posizionata troppo in alto rispetto al solco sottomammario (mastoplastica additiva transascellare). Per questo motivo il solco sottomammario e il complesso areola capezzolo, sono sicuramente i più utilizzati dai chirurghi plastici, ma andiamo quindi a analizzare tutti i pro e i contro di ciascuno.

L’accesso emiperiareolare per la correzione del seno piccolo prevede un’incisione semilunare di 3 cm circa nel quadrante infero-laterale dell’areola, attraverso la quale si procede a una dissezione in verticale fino al raggiungimento del piano d’alloggiamento prescelto; evidentemente lungo questo tragitto vengono sezionati inevitabilmente dei dotti galattofori oltre a mettere in contatto la protesi con tessuto ghiandolare non perfettamente sterile, il che può portare nel tempo ad un rischio di contrattura capsulare di circa il 10%. Inoltre, anche i processi di guarigione possono non essere ottimali, con l’insorgenza di cicatrici introflettenti che possono deviare il capezzolo a guardare verso il basso e verso l’esterno (distopia), oltre a fenomeni non controllabili di depigmentazione parziale dell’areola con alterazione estetica permanente che può essere corretta in un tempo successivo solo mediante tatuaggio medicale (mastoplastica additiva periareolare).

La mastoplastica additiva eseguita utilizzando il solco sottomammario per la correzione del seno piccolo è sicuramente la più praticata dalla gran parte dei chirurghi, poiché consente una visuale ottimale durante l’intervento con un rischio minimo di malposizionamento, non va a violare il complesso areola capezzolo, non va a lesionare i dotti galattofori, non mette in contatto la protesi mammaria con il tessuto ghiandolare riducendo quindi la probabilità di contrattura capsule fino al 5% e la cicatrice residua è ben nascosta in una piega naturale del corpo, ben localizzata sia da un punto di vista sociale che della vita intima di coppia (mastoplastica additiva inframammaria).

Quali tipi di protesi mammarie esistono per la correzione del seno piccolo?

Ad oggi in commercio, per la correzione del seno piccolo esistono tre tipi di protesi mammarie che vengono classificate in base alla loro forma:

• protesi mammarie rotonde
• protesi mammarie anatomiche
• protesi mammarie dinamiche o ergonomiche

Le protesi mammarie anatomiche conosciute anche come protesi a goccia, hanno la forma simile rispetto a quella della ghiandola mammaria, quindi più svuotata nel settore superiore e più piena nei quadranti inferiori; si tratta di un tipo di protesi molto utilizzata in chirurgia oncoplastica mammaria per ricostruire un seno dopo mastectomia totale ed è poco utilizzata in chirurgia estetica a causa dello scarso riempimento dei quadranti superiori con poca valorizzazione del décolleté oltre a rischio di rotazione con alterazione estetica dei profili mammari. Rimane una tipologia di protesi indicata per pazienti che desiderano un aumento volumetrico del seno super naturale con modica valorizzazione del décolleté.

Le protesi mammarie rotonde hanno un diametro costante lungo tutta la superficie, valorizzando nello stesso modo sia i settori superiori che inferiori della ghiandola mammaria; non è soggetta a rischio di rotazione e quindi non vi sono alterazione estetiche con i movimenti protesici anche durante attività fisica di tipo agonistico. La protesi rotonda è indicata per tutte quelle pazienti che desiderano un aumento del volume mammario uniforme in tutti i quadranti, con valorizzazione del décolleté.

Le protesi mammarie ergonomiche rappresentanti l’ultimo modello protesico in termini temporali, cioè sono tecnologicamente più moderne e dotate di un gel in silicone coesivo particolarmente morbido, che è apprezzabile non solo al tatto, ma anche durante la quotidianità, poiché la protesi assume la forma semianatomica in stazione eretta e rimane di forma rotonda in stazione supina, motivo per cui queste protesi sono anche chiamate dinamiche. Le protesi ergonomiche sono indicate per quelle pazienti che chiedono un aumento di volume mammario con materiali protesico supermorbido e per un risultato super naturale, con una valorizzazione del décolleté che può essere considerata una via di mezzo tra le protesi anatomiche e quelle rotonde.

Quali tipi di superficie protesica esistono per correggere un seno piccolo?

Il seno piccolo viene corretto utilizzando due tipi di superfici protesica, ossia protesi mammarie a superficie liscia e protesi mammarie a superficie ruvida testurizzata.

Le protesi a superficie liscia sono state utilizzate molto frequentemente in passato poiché consentono un inserimento all’interno della tasca mammaria molto agevole, riducendo praticamente a zero il rischio di rottura accidentale dell’impianto mammario. Tuttavia la superficie protesica liscia è gravata da un rischio di contrattura capsulare maggiore rispetto alle protesi a superficie testurizzata, cosa che poteva portare le pazienti a essere rioperate per togliere la capsula mammaria (capsulectomia) e sostituire l’impianto protesico.

L’evoluzione in ambito d’ingegneria medica ha portato alla costruzione di superfici protesiche testurizzate, cioè ruvide che hanno diminuito in modo drastico la percentuale di contrattura capsulare nel post operatorio, rendendo queste protesi d’elezione in ambito di chirurgia ricostruttiva mammaria, proprio per contrastare l’indurimento tessutale dato anche da terapie adiuvanti post operatorie come la radioterapia. Al fine di avere questi benefici anche in chirurgia estetica mammaria, le case farmaceutiche hanno studiato diverse tipologie di testurizzazione, cioè la macrotesturizzazione, la microtesturizzazione e la nanotesturizzazione, classificate quindi in base al grado di rugosità di superficie. Ad oggi, le protesi mammarie più utilizzate in chirurgia estetica mammaria per correggere un seno piccolo sono certamente protesi mammarie a superficie nano/micro testurizzata.

Nella correzione del seno piccolo, dove viene posizionata la protesi mammaria?

La protesi mammaria per correggere un seno piccolo può essere posizionata sotto la ghiandola mammaria (mastoplastica additiva sottoghiandolare), sotto la fascia del muscolo gran pettorale (mastoplastica additiva sottofasciale), sotto al muscolo gran pettorale (mastoplastica additiva sottomuscolare o retromuscolare) o su un piano misto (mastoplastica additiva dual-plane).
La mastoplastica sottoghiandolare per la correzione del seno piccolo prevede il posizionamento dell’impianto mammario sotto la ghiandola mammaria, quindi posizionata tra ghiandola mammaria sopra e fascia muscolare sotto; questo tipo di posizionamento ha il vantaggio di non dare alcun dolore nel post operatorio, con una ripresa molto rapida, anche di qualche giorno e rapida ripresa delle attività sociali e lavorative. Tuttavia questo tipo di posizionamento può portare nel tempo (mesi/anni) alla visibilità della protesi, o meglio delle pieghe protesiche (wrinkling), a livello dei quadranti mediali, sia superiore che inferiore, causando deformità estetiche visibili che possono vanificare il risultato finale dell’intervento chirurgico. La soluzione a questa problematica è un ulteriore intervento chirurgico, che consiste nella sostituzione della protesi con cambio del piano di posizionamento, oppure nel trasferimento di tessuto adiposo nei settori mediali mammari con quella procedura chirurgica che prende il nome di lipostruttura o lipofilling. Infine il posizionamento sottoghiandolare è gravato da un aumentato rischio di contrattura capsulare rispetto agli altri piani, fino anche al 10-12%. La mastoplastica sottoghiandolare è indicata in quelle pazienti che hanno un parenchima ghiandolare mediamente rappresentato e con un pinch test di 2 cm circa.

La mastoplastica sottofasciale per la correzione del seno piccolo ha la protesi posizionata tra il muscolo gran pettorale sotto e la fascia muscolare sopra; questo piano assicura lo stesso risultato estetico del posizionamento sottoghiandolare ma con un minor rischio di contrattura capsulare e con un rischio di visibilità della protesi, ma comunque sempre correlato allo spessore della fascia muscolare. Infatti la fascia muscolare, cioè lo strato di tessuto connettivo fibroso-denso che ricopre il muscolo può avere diverso spessore, variabile da paziente a paziente e nel caso in cui sia particolarmente sottile, si possono vanificare i benefici di un tale posizionamento.

La mastoplastica sottomuscolare o retromuscolare per la correzione del seno piccolo prevede il posizionamento della protesi mammaria sotto al muscolo gran pettorale; evidentemente per posizionare l’impianto interamente sotto al muscolo pettorale è indispensabile utilizzare protesi di piccole dimensioni, oppure ricorrere a lembi muscolari allestiti dal muscolo dentato anteriore. Sicuramente la copertura degli impianti è in questo caso ottimale, essendoci un doppio strato tessutale (ghiandolare e muscolare) che garantisce una stoffatura ottimale per evitare la visibilità in termini di wrinkling. Tuttavia vi è la possibilità che le protesi mammarie si muovano secondo la contrazione dei muscoli pettorali, spostandosi lateralmente (verso l’esterno) con aumento della distanza intermammaria, oppure verso il basso e verso l’esterno. Questo fenomeno prende il nome di animazione protesica, cioè la protesi pur non avendo di per sé la capacità di spostarsi, si muove a seguito della contrazione dei muscoli che la rimuovono; l’animazione può essere inibita utilizzando artifici tecnici come la denervazione selettiva o la miotomia sagittale. La mastoplastica retromuscolare è indicata per pazienti molto magre con basso indice di massa corporea e soprattutto in chirurgia ricostruttiva mammaria, quando a seguito dell’asportazione del tumore mammario viene asportata interamente la componente ghiandolare, rendendo quindi impossibile, altrimenti, un’adeguata copertura protesica.

La mastoplastica dual plane per la correzione del seno piccolo è una tecnica molto utilizzata poiché, rispetto alle tecniche precedentemente utilizzate, permette anche un sollevamento del complesso areola capezzolo di vario grado in base all’estensione dello scollamento eseguito. Nella mastoplastica dual plane tipo I, lo scollamento ghiandolare è esteso fino alla metà dei quadranti inferiori mammari; nella mastoplastica dual plane tipo II lo scollamento arriva fino al margine inferiore dell’areola per proseguire al di sopra del complesso areola capezzolo nella mastoplastica dual plane tipo III. Con questa tecnica chirurgica si esegue quindi una copertura sottomuscolare nei quadranti superiori e infero mediale mentre esclusivamente sottoghiangolare nei quadranti inferiori e infero laterale; questo permette un risultato estetico superiore rispetto agli altri tipi di mastoplastica e si attenuano tanto i fenomeni di animazione protesica.

Quali alternative alla mastoplastica ci sono per correggere un seno piccolo?

Se la paziente è in cerca di un’alternativa chirurgica all’inserimento degli impianti mammari per correggere il seno piccolo, evitando quindi di sottoporsi alla mastoplastica additiva con protesi, allora si potrà indirizzare verso il trasferimento di grasso autologo con quella procedura chirurgica di chirurgia estetica nota come lipostruttura o lipofilling mammario. Con questo intervento chirurgico si procede al prelievo di tessuto adiposo da aree corporee in cui si trova in eccesso, alla sua purificazione e centrifugazione con successiva re-iniezione a livello mammario; generalmente si considera che trasferire 150 cc di tessuto adiposo per ogni mammella corrisponde all’aumento di circa 1 taglia, quindi per aumentare di due taglie il volume mammario saranno necessari circa 300 cc, per aumentarlo di 3 taglie ci vorranno 450 cc e così via.

Il lipofilling mammario per correggere un seno piccolo si esegue utilizzando uno strumentario chirurgico mini invasivo composto da sottili cannule per il prelievo e da altrettanto piccole cannule per l’inserimento nei quadranti mammari attraverso incisioni di 1-2 mm che rimangono ben nascoste e non visibili nella vita sociale e intima. Ci sono diversi aspetti da considerare quando la paziente sia orientata su questo tipo di scelta chirurgica: in primis non tutto il tessuto adiposo trapiantato attecchisce, essendo descritto in letteratura medica un riassorbimento fino al 40%, cosa che può portare a eseguire più di un singolo lipofilling mammario;
in secondo luogo, una volta ottenuta la taglia desiderata, si raccomanda di mantenere un peso corporeo stabile, poiché dimagrimenti rapidi e improvvisi possono portare al riassorbimento anche del grasso trapiantato, vanificando di fatto l’intervento eseguito;
infine la lipostruttura mammaria può essere eseguita solo da pazienti che abbiano sedi donatrici adeguate e quindi adiposità localizzate a livello addominale, dei fianchi e dei trocanteri, ottenendo di fatto un duplice vantaggio consistente non solo nell’aumento volumetrico del seno piccolo, ma anche nel miglioramento estetico delle sedi di prelievo.

La lipostruttura per aumentare il seno piccolo viene eseguita in anestesia locale con sedazione, in regime di day-hospital e con rapido ritorno alla vita sociale e lavorativa.