Seno asimmetrico: di che si tratta?
Il seno asimmetrico o asimmetria mammaria rappresenta una problematica molto comune ma non per questo è da considerarsi una patologia né un difetto estetico che abbia indicazione a un intervento di chirurgia estetica. Infatti è del tutto normale avere una mammella poco più sviluppata dell’altra, difetto che tra l’altro si può accentuare durante il ciclo mestruale; le asimmetrie mammarie sono da considerarsi patologiche, cioè con indicazione a intervento chirurgico, quando la differenza di volume è evidente.
Le asimmetrie del seno si possono distinguere in congenite e acquisite in base al tempo di comparsa; il seno asimmetrico con asimmetrie congenite più frequenti sono il seno tuberoso o mammella tuberosa e l’amastia o ipoplasia mammaria monolaterali che si hanno in determinate sindromi come la sindrome di Poland e la sindrome di Turner nelle quali si hanno anche altre numerose anomalie a livello corporeo e in questo caso si parla di asimmetrie con ipoplasia o ipotrofia.
Le asimmetrie acquisite di un seno asimmetrico si verificano dopo la fase dello sviluppo e solitamente sono di moderata entità, essendo correggibili con comuni interventi di chirurgia estetica mammaria oppure si verificano per aumenti ponderali o durante la menopausa, quando una mammella aumenta di volume più dell’altra, caso in cui si parla di asimmetria con ipertrofia.
Infine possiamo avere un tipo d’asimmetria mammaria iatrogena dovuta principalmente a interventi di chirurgia oncologica mammaria, nei quali si può asportare solo un quadrante mammario (quadrantectomia) oppure aree più estese della mammella fino anche alla sua totalità risparmiando o meno il complesso areola capezzolo (nipple sparing e skin sparing), magari con terapie adiuvanti come la radioterapia che sicuramente peggiorano l’asimmetria mammaria non solo in termini volumetrici ma anche di qualità della pelle.
Sia che si tratti di asimmetrie congenite con ipoplasia mammaria, asimmetrie acquisite con ipertrofia mammaria o asimmetria iatrogena il disagio sociale e psicologico della donna ha un notevole impatto sulla qualità della vita. In tutti questi casi è indicato eseguire almeno una visita con un medico specializzato in chirurgia plastica al fine di verificare l’indicazione a eseguire la simmetrizzazione.
Come si corregge il seno asimmetrico
La correzione del seno asimmetrico è chirurgica e deve essere concordata con la paziente in base al volume mammario desiderato. Nel caso delle ipoplasie mammarie monolaterali idiopatiche, giovanili e congenite si potrà decidere il tipo dell’intervento chirurgico indicato in base al volume della mammella più sviluppata e comunque in base alle richieste della paziente che difficilmente opta per ridurre le dimensioni del seno normale; in questi casi è preferibile eseguire una mastoplastica additiva bilaterale, inserendo due protesi mammarie in gel di silicone coesivo e superficie microtesturizzata, con posizionamento dual-plane utilizzando il solco sottomammario e di volume diverso al fine d’ottenere la migliore simmetria possibile.
Il seno asimmetrico con ipertrofia monolaterale, essendo invece più frequente dopo la menopausa, viene fronteggiato con l’intervento di mastoplastica riduttiva bilaterale, solitamente utilizzando un peduncolo inferiore o un peduncolo supero-mediale, eseguendo una resezione di tessuto ghiandolare maggiore dal lato ipertrofico ottenendo mammelle di volume ridotto con notevole soddisfazione da parte delle pazienti che si lamentano, spesso, anche dell’aumento volumetrico.
Le asimmetrie iatrogene, che si verificano cioè a seguito di chirurgia oncologica mammaria, sono quelle più difficili da trattare in quanto i difetti residui hanno un’altissima variabilità.
In caso di difetti parziali come quadrantectomie o meno l’intervento più indicato per correggere l’asimmetria del seno è la lipostruttura o lipofilling, con il quale si procede al prelievo del grasso da sedi donatrici in cui è in eccesso, per poi purificarlo e centrifugarlo e quindi re-iniettarlo a livello della sede ricevente utilizzando microcannule. Nonostante la percentuale di riassorbimento del grasso trapiantato posso avere una grande variabilità da un minimo del 10% fino anche al 40%, più sedute operatorie garantiscono un ottimo risultato.
Nel caso di seni asimmetrici con asimmetrie più importanti dovute a resezioni oncologiche radicali (mastectomia totale) allora sarà necessario ricostruire l’intera ghiandola mammaria utilizzando tecniche di chirurgia oncoplastica mammaria; la ricostruzione mammaria può essere eseguita nella stessa seduta operatoria (ricostruzione immediata) oppure in un secondo tempo (ricostruzione mammaria differita) facendo ricorso all’utilizzo d’espansori mammari che rimangono in sede fino al completamento del ciclo di radioterapia post operatoria per poi essere sostituiti da protesi mammarie definitive previa capsulotomia o capsulectomia (ricostruzione con biomateriali) oppure facendo ricorso all’utilizzo di lembi locoregionali di trasposizione come il lembo miocutaneo di muscolo gran dorsale o il lembo miocutaneo di retto addominale ma anche a lembi cutanei trasferiti attraverso tecniche microchirurgiche (ricostruzione autologa). Ad oggi la ricostruzione mammaria immediata è sempre più frequente e viene utilizzata di routine in quasi tutti i centri di riferimento; la ricostruzione mammaria differita può essere eseguita su indicazione della paziente, per motivi oncologici legati al monitoraggio della sede a seguito dell’asportazione di tumori particolarmente invasivi oppure per difficoltà tecniche del centro a cui si è rivolta la paziente. L’argomento della ricostruzione mammaria risulta essere di complessa trattazione poiché sono presenti numerose variabili che possono rendere complessa la correzione dell’asimmetria del seno come ad esempio una mammella controlaterale ptosica o di medie dimensioni, che potrebbe comportare ulteriori interventi chirurgici come la mastopessi con o senza protesi mammarie o la mastoplastica riduttiva; infine l’asimmetria di un seno asimmetrico può essere ulteriormente complicata da trattamenti radioterapici localizzati, che rendono la pelle sottile e anelastica, aumentando in modo significativo il rischio di complicanze durante la ricostruzione. In questi casi l’intervento d’elezione è rappresentato sicuramente dalla ricostruzione mammaria autologa, utilizzando cioè i tessuti della paziente al fine di minimizzare le possibili complicanze legate agli impianti protesici come l’esposizione, la visibilità e la contrattura capsulare. Il tessuto mammario radiotrattato risponde molto bene in termini di qualità della pelle e d’elasticità cutanea a sedute operatorie di lipofilling, grazie alle quali non solo viene trasferito tessuto adiposo sano e non radiotrattato ma anche una quantità variabile di cellule staminali d’origine mesenchimale.
La mastoplastica additiva per l’asimmetria mammaria
Le disarmonie di un seno asimmetrico vengono corrette per la maggior parte dei casi facendo ricorso all’intervento di mastoplastica additiva che prevede la simmetrizzazione delle mammelle utilizzando delle protesi mammarie in gel di silicone coesivo di volume diverso.
L’intervento si esegue in anestesia generale ma anche locale con sedazione, ha una durata variabile da 50 a 90 minuti in base alla complessità del caso clinico e viene eseguito preferenzialmente in regime di day-hospital, riservando il regime di ricovero con una notte di degenza in clinica a pazienti fuori regione oppure su indicazione dell’equipe medica.
L’inserimento delle protesi avviene attraverso il solco sottomammario, eseguendo un’incisione chirurgica della lunghezza compresa tra 3 cm e 5 cm in base alle dimensioni degli impianti mammari e inserendole con tecnica dual plane, cioè ben coperte nei quadranti superiori e mediali dal muscolo gran pettorale e dalla ghiandola mammaria, mentre nei quadranti inferiori e laterali esclusivamente dalla ghiandola mammaria. Nonostante con la tecnica dual plane si possa palpare la protesi nei quadranti inferiori, questa rimane ben coperta in quelli superiori e mediali, che sono socialmente più esposti, privilegiando quindi il décolleté; altra considerazione riguardante il posizionamento parziale sottomuscolare è la comparsa dell’animazione protesica, cioè le protesi nel tempo si possono muovere verso l’esterno per la contrazione del muscolo gran pettorale, soprattutto durante l’attività fisica sportiva non agonistica. La mastoplastica dual plane rimane tuttavia l’intervento migliore per dare risultati naturali e piacevoli a lungo termine e inoltre non interferisce in alcun modo né con l’allattamento né con lo screening del tumore mammario.
La disarmonia mammaria del seno asimmetrico non riguarda esclusivamente il volume delle mammelle ma può interessare anche il complesso areola capezzolo, che spesso risulta essere di diametro maggiore nel lato normosviluppato; in questi casi sarà necessario correggere anche l’asimmetria delle areole procedendo alla riduzione dell’areola di diametro maggiore attraverso un’incisione circolare che rimane ben nascosta durante la vita sociale.
L’intervento di mastoplastica per la correzione del seno asimmetrico viene eseguito senza il posizionamento di drenaggi ematici e utilizzando punti di sutura riassorbibili che non necessitano di essere rimossi durante i successivi controlli medici. La medicazione post operatoria deve essere mantenuta in sede senza essere rimossa o bagnata per un tempo variabile di 9-12 giorni e comunque fino al controllo medico programmato. Nel periodo post operatorio è necessario indossare una fascia elastica di contenzione oltre a un reggiseno senza ferrettini che potrebbero esercitare una compressione eccessiva nella zona della cicatrice chirurgica; entrambi i dispositivi sono molto importanti al fine di stabilizzare il risultato ed evitare una dislocazione delle protesi mammarie sotto l’influenza della contrazione del muscolo gran pettorale e dovranno essere indossati per circa 30 giorni totali e comunque sempre sotto controllo del chirurgo plastico che ha eseguito l’intervento chirurgico. La ripresa dell’attività fisica può iniziare già dopo quindici giorni a patto di allenare in modo graduale iniziando dagli arti inferiori ed evitando attività fisica non agonistica. La ripresa dell’attività lavorativa può iniziare subito dopo la prima medicazione.
Il costo dell’intervento di correzione per il seno asimmetrico
Il preventivo per la correzione del seno asimmetrico comprende l’onorario dell’equipe chirurgica, la retta di degenza in regime di ricovero o di day-hospital, l’affitto della sala operatoria, i materiali utilizzati comprese le protesi mammarie e infine le medicazioni e i controlli medici. Il costo per correggere l’asimmetria del seno è variabile e dipende dal tipo di protesi utilizzate, dall’eventuale ricovero in clinica per la notte dell’intervento ma anche da numero degli interventi chirurgici che sono previsti per raggiungere un risultato sub ottimale. Inoltre nella stessa seduta operatoria possono essere eseguiti anche più interventi come ad esempio il lipofilling o lipostruttura, la liposuzione, la rinoplastica e la correzione delle orecchie a sventola con l’intervento d’otoplastica.
Preparazione all' intervento di correzione del seno asimmetrico
La preparazione all’intervento di mastoplastica per simmetrizzare il seno asimmetrico deve iniziare con un primo consulto specialistico al fine d’ottenere un corretto inquadramento clinico e quindi un programma operatorio chiaro. La sera prima dell’intervento è obbligatorio sospendere l’assunzione di cibi e bevande, ma anche di tutti quei farmaci che possono interferire con la coagulazione come ad esempio i farmaci anti infiammatori non steroidei, farmaci omeopatici, farmaci antiaggreganti e anticoagulanti almeno 15 giorni prima dell’intervento programmato. È inoltre necessario eseguire un’accurata tricotomia ascellare utilizzando un rasoio di tipo elettrico, rimuovere tutti i monili, i piercing e lo smalto dalle unghie. Si consiglia d’indossare indumenti comodi come il tipico abbigliamento da casa, con tuta e scarpe da ginnastica. Effettuare un’accurata igiene personale facendo uso di saponi contenenti disinfettanti ad ampio spettro come la clorexidina (ad esempio il Fisian) sia la sera prima che la mattina stessa dell’intervento prima di arrivare in clinica.
