Cosa è il rippling o wrinkling
Per rippling si intende la presenza di pieghe cutanee visibili e/o palpabili sulla superficie cutanea che ricopre la protesi mammaria, impiantata sia per motivi estetici (mastoplastica additiva estetica) che per motivi ricostruttivi (mastoplastica ricostruttiva); è conosciuto anche con altri termini come wrinkling e waving. Tali pieghe cutanee, visibili nelle pazienti sottoposte a mastoplastica additiva, sono espressione della superficie protesica sottostante al tessuto ghiandolare e/o muscolare. Si tratta di una complicanza della mastoplastica che avviene in circa il 10% dei casi, esitando non solo in un inestetismo visibile ma anche nell’insoddisfazione delle pazienti, con conseguente probabilità di dover ricorrere a successivi interventi chirurgici correttivi.
Il rippling tipicamente si manifesta frequentemente nei quadranti superomediali e inferolaterale; frequentemente si tratta di pieghe cutanee che sono palpabili e facilmente apprezzabili passando un dito delicatamente sulla mammella e che solo nei casi più avanzati diventano anche visibili.
Quali sono le cause del rippling wrinkling
E’ inevitabile che con il passare del tempo, la superficie delle protesi mammarie vada incontro a dei cambiamenti, soprattutto a causa della forza di gravità che tende a distorcere l’impianto. Tuttavia il rippling si riferisce a cambiamenti della superficie della protesi che divengono evidenti a livello mammario. I due principali fattori che causano il wrinkling sono sia la qualità del rivestimento della protesi mammaria e quindi la cute, il sottocute e il tessuto ghiandolare ma anche il grado di deformazione dell’impianto.
Il principale fattore di rischio per il rippling è rappresentato da un basso BMI (indice di massa corporea) con scarsa copertura della protesi mammaria; a tal riguardo uno studio su 812 mastoplastiche operate in 15 anni e pubblicato su una delle più prestigiose riviste di chirurgia plastica, ha dimostrato che l’incidenza di wrinkling è del 11% in pazienti con BMI inferiore a 18, mentre non vi è wrinkling in pazienti con BMI superiore a 25.
Tra coloro che hanno sviluppato rippling, l’incidenza era maggiore nelle pazienti che avevano subito una mastoplastica additiva con posizionamento sottoghiangolare della protesi, proprio perché la ptosi mammaria che si verifica nel tempo in modo fisiologico porta evidentemente a una redistribuzione del tessuto ghiandolare con svuotamento dei quadranti superiori e riempimento di quelli inferiori.
L’incidenza del wrinkling cambia anche in base alla tecnica chirurgica utilizzata per il posizionamento della protesi mammaria: il rippling a livello dei quadranti superiori si sviluppa più frequentemente con tecnica sottoghiandolare rispetto alla dual plane o sottomuscolare, mentre l’incidenza di wrinkling nei quadranti inferiori è sovrapponibile rispetto alle due tecniche.
Ancora, il rippling dipende anche dalla tipologia di chirurgia mammaria che viene eseguita, mostrando una differenza sostanziale tra interventi primari e interventi ricostruttivi o di revisione. In particolare l’incidenza di questa complicanza aumenta in modo significativo nelle pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria e addirittura raddoppia nelle pazienti sottoposte a intervento chirurgico di revisione di mastoplastica.
Anche la tipologia della protesi mammaria influisce sull’incidenza di wrinkling, in base al coefficiente di deformazione che è determinato sia dalla coesività del gel di silicone con cui sono riempite le protesi sia dalla superficie di rivestimento.
Le protesi mammarie riempite con soluzione salina sotto più predisposte al rippling poiché si deformano con più facilità, con un’incidenza di poco più del doppio rispetto alle protesi riempite con gel di silicone. Riguardo alle protesi mammarie con gel di silicone, quelle di quinta generazione (riempite con gel coesivo) presentano un’incidenza inferiore di rippling rispetto alla protesi di quarta generazione, con un’incidenza di circa 2.7% a 6 anni dall’intervento chirurgico. Riguardo la coesività del gel di silicone uno studio ha comparato protesi mammarie della stessa casa farmaceutica con diversa coesività, dimostrando che il rippling diminuisce nel gruppo di protesi a maggior coesività. Infine il rischio di wrinkling è maggiore nelle protesi mammarie tesaurizzate rispetto a quelle lisce o in poliuretano con un’incidenza quasi doppia nel caso di superficie macrotesturizzate.
Altri fattori di rischio rippling sono rappresentanti dalla scarsa qualità della pelle toracica, in particolare se sottile, da precedenti gravidanze e/o allattamento, sbalzi di peso corporeo e una tasca mammaria troppo grande rispetto alle dimensioni della protesi.
Come si corregge il rippling wrinkling
Il rippling, così come altre complicanze della mastoplastica, è di non facile risoluzione. Classicamente l’intervento correttivo d’elezione del wrinkling consiste nella sostituzione della protesi mammaria con cambio del piano di posizionamento, prediligendo la tecnica dual plane o sottomuscolare, aumentando il volume della protesi mammaria o eseguendo la capsulorrafia per ottenere una tasca mammaria di dimensioni adeguate alla protesi. Tecniche chirurgiche più moderne prevedono altresì il lipofilling o l’utilizzo di matrici dermiche che hanno come comune obbiettivo quello di aumentare lo spessore dei tessuti che ricoprono l’impianto mammario.
L’utilizzo delle matrici dermiche può essere molto utile per il trattamento del rippling sia nei quadranti superiori che in quelli inferiori; la matrice può essere applicata infatti come innesto onlay sui quadranti superiori e come innesto di supporto a livello dei quadranti inferiori per la correzione del rippling nei quadranti inferiori.
Il lipofilling è invece una procedura chirurgica che utilizza tessuto autologo per la correzione del rippling e non è escludo che possono essere necessarie più sedute. Il tessuto prelevato e purificato viene posizionato tra la capsula periprotesica e il tessuto ghiandolare mammario per aumentare la copertura dell’impianto. Il principale vantaggio di quest’ultima procedura chirurgica è che non è necessario rimuovere, sostituire e/o riposizionare la protesi mammaria, eseguendo quindi la correzione in anestesia locale con o senza sedazione. Altre tecniche chirurgiche prevedono l’utilizzo di lembi di capsula mammaria che possono essere allestiti e sagomati in modo tale da raddoppiare lo spessore a livello dei quadranti mammari interessati dal rippling.
Classificazione del rippling wrinkling
Al fine d’avere un inquadramento semplice ,efficace e standardizzabile, nel 2018 è stato introdotto un sistema di classificazione del rippling basato su reperti clinicamente rilevabili dal chirurgo plastico (Pantidies e Srinivasan):
- Rippling di Grado 1: il rippling è apprezzabile esclusivamente alla palpazione nel quadrante mammario infero laterale (grado 1a) o nel quadrante mammario superomediale (grado 1b). In questo caso il wrinkling si reperta passando un dito a livello di tutti i quadranti mammari e si tratta del grado di più comune riscontro che generalmente non preoccupa il paziente soprattuto se a carico dei quadranti inferomediali che possono essere facilmente coperti con i comuni reggiseni e costumi. Sicuramente il grado 1b è quello più grave poiché è suggestivo per un’inadeguata copertura dell’impianto mammario da parte del tessuto ghiandolare; il grado 1a è invece dovuto alla deformazione momentanea della protesi mammaria a causa del cambio di posizione.
- Rippling di Grado 2: il rippling è apprezzabile anche visivamente solo quando la paziente si piega in avanti e verso il basso, nei quadranti infero laterali e/o superomediali.
- Rippling di Grado 3: il rippling è visibile anche quando la paziente si trova in ortostatismo, cioè in piedi, livello dei quadranti superomediali e/o inferomediali
Cosa fare in caso di sospetto di rippling wrinkling
Nel caso in cui una paziente sottoposta a mastoplastica additiva per finalità estetica e/o ricostruttiva sospetti di avere il rippling, sarà necessario rivolgersi al proprio chirurgo plastico di fiducia al fine di ricevere la diagnosi di certezza, l’inquadramento clinico secondo la classificazione proposta e quindi le possibili opzioni di trattamento. In questo caso sarà opportuno sottoporsi almeno a un’ecografia mammaria che possa escludere rotture protesiche o malposizionamenti, corredata o meno dalla risonanza magnetica nucleare in casi ben selezionati.
