Bichectomia

Che cosa è la bichectomia

La bichectomia è un intervento di chirurgia estetica atto a rimuovere il grasso della bolla di Bichat. Il grasso a livello della guancia è stato descritto per la prima volta nel 1732 da Huister, e successivamente inquadrato e definito come tessuto adiposo nel 1802, da un anatomista francese molto rispettato al tempo, di nome Marie-Fracois Xavier Bichat che seguiva studi anatomici su cadaveri.

Questo particolare grasso rappresenta un tessuto specializzato per facilitare il frizionamento dei muscoli masticatori soprattutto in età infantile, durante la suzione del latte, e questo spiega come mai i bambini hanno delle guance maggiormente rappresentate rispetto agli adulti.

La bolla del Bichat è situata in quello che prende il nome di spazio masticatorio, presenta un peso medio di circa 9.3 grammi, con una piccola variazione tra i due lati destro e sinistro di circa 1.5 grammi.

Alla fine dell’intervento è possibile rimuovere dai 4 ai 6 grammi per ogni lato. Il tessuto adiposo del Bichat differisce dal grasso normale sottocutaneo che è maggiormente fibrotico, presentandosi di colore più biancastro e con poche fibre connettivali.

Anatomicamente il grasso del Bichat si presenta composto da un corpo principale e da quattro estensioni: quella buccale, pterigoidea, l’estensione temporale superficiale e profonda. In base ai legamenti e alle arterie che lo nutrono, il grasso del Bichat può essere diviso in tre lobi: lobo anteriore, lobo intermedio e lobo posteriore. La capsula di tessuto connettivo non solo avvolge il grasso di Bichat, ma separa tra loro anche i diversi comparti, creando in tal modo uno spazio virtuale tra i lobi. L’estensione buccale del lobo posteriore è quello maggiormente responsabile del contorno facciale e anche del riempimento del volto a livello della guancia, mentre i lobi temporali sono quelli responsabili del riempimento al di sotto dell’osso zigomatico. Il processo buccale del lobo posteriore è anche la porzione più superficiale della bolla, situata proprio sotto al dotto di Stenone, e che si estende lungo il bordo anteriore del muscolo massetere fino a livello del trigono retromolare; copre in gran parte il muscolo buccinatore attraversando la guancia. Il grasso del Bichat viene nutrito dal sangue derivante dal plesso anastomotico tra l’arteria mascellare interna e l’arteria trasversa della faccia; il limite anteriore a livello del volto è dato dall’arteria e dalla vena facciali che sono sullo stesso piano anatomico. L’arteria buccinatoria inferiore, ramo dell’arteria facciale, si divide nel ramo anteriore e posteriore proprio sulla superficie del muscolo buccinatore: il ramo anteriore nutre il lobo intermedio del Bichat, mentre il ramo posteriore nutre il lobo posteriore del Bichat. È questo ramo, che può essere leso durante l’intervento di bichectomia e per questo motivo deve essere preventivamente coagulato e legato. Il dotto parotideo corre dalla ghiandola parotide, superficialmente al grasso del Bichat, per poi entrarvi dentro, attraversare il muscolo buccinatore, per poi aprirsi nella mucosa del cavo orale a livello del secondo molare. Altra struttura anatomica passante per questo comparto adiposo è rappresentata dai rami buccali del nervo facciale, che innervano le labbra.

Nel 1991 fu il chirurgo Matarasso a pubblicare per la prima volta su una prestigiosa rivista americana, gli Annals of Plastic Surgery, la tecnica chirurgica per eseguire la bichectomia: identificare la papilla del dotto parotideo, quindi eseguire un’incisione chirurgica di circa 1-2 cm, sotto e lateralmente alla papilla stessa. Dopo aver inciso la mucosa e la sottomucosa, si incontrano le fibre muscolari del muscolo buccinatore, che dovranno essere sezionate con strumenti smussi; a questo punto dopo aver identificato la capsula che avvolge il grasso di bichat, si procede a una leggera pressione dall’esterno della guancia, subito al di sotto dell’arco zigomatico, in modo tale da provocare una fuoriuscita spontanea del grasso da asportare.
Se le manovre chirurgiche vengono eseguite in modo preciso e delicato, allora il grasso esce tutto insieme in un unico “blocco”, si procederà infine alla coagulazione del peduncolo vascolare e al posizionamento di 2-3 punti di sutura riassorbibili.

Un altro metodo per la rimozione del tessuto adiposo delle guance è quello transcutaneo, che viene solitamente eseguito durante un intervento di lifting facciale; questa metodica rimane tuttavia poco praticata essendo più complessa per motivi anatomici oltre che esteticamente poco accettabile.

L’approccio intraorale rimane quello di scelta nella totalità dei pazienti, garantendo cicatrici invisibili e tempi di guarigione relativamente rapidi; distinguiamo 3 tipologie d’accesso intraorale:

• secondo Matarasso, con un’incisione eseguita a 1 cm al di sotto del dotto di Stenone
• secondo Stuzin, con incisione al dietro, posteriormente al dotto di Stenone
• infine incisione mucosa nel solco gengivobuccale superiore

Il miglior candidato a questo intervento di chirurgia estetica è un paziente giovane in buona salute, con delle guance ipertrofiche che lo facciano apparire in sovrappeso nonostante il peso corporeo sia normale in rapporto all’età (indice di massa corporea); più precisamente quei pazienti affetti dalla così detta “baby face”, cioè da un volto rotondo che ricorda quello dei bambini.

La bichectomia (propriamente nota come bichatectomia) donerà un aspetto più magro, armonioso e bilanciato; in particolare ci saranno guance più magre, miglioramento del profilo zigomatico, aumento dell’autostima e miglioramento della vita sociale. La bichectomia è l’intervento d’elezione per scolpire e definire i lineamenti del volto, poiché questa particolare struttura anatomica non risente dei cambiamenti di peso corporeo, rimanendo stabile anche durante dimagrimenti rapidi e importanti.

La simulazione prima dell’intervento di bichectomia

L’intervento della bichectomia può essere simulato al computer utilizzando particolari software dedicati; la simulazione si basa su 6 fotografie in formato standard che saranno eseguite durante la visita medica e la cui elaborazione può richiedere fino a sette-dieci giorni. Chiaramente la simulazione non potrà essere considerata sinonimo di garanzia di risultato, ma consente comunque al paziente di avere un’immagine realistica di come potrebbe essere il risultato dopo l’intervento.

Esami preoperatori da eseguire prima della bichectomia

Prima dell’intervento di bichectomia non sono necessari esami ematici né elettrocardiogramma, essendo del tutto sovrapponibile a interventi ambulatoriali di chirurgia dermatologica oppure a interventi di chirurgia orale o di odontoiatria. Solo in casi selezionati di pazienti che assumono farmaci particolari con interferenza con la coagulazione del sangue, potranno essere richiesti un emocromo accompagnato da INR, pt ptt e fibrinogeno. Solo in casi selezionati possono essere richiesti esami preoperatori specifici come nel caso di pazienti che abbiano subito un trauma facciale, condizione in cui spesso il grasso del Bichat involve, cioè diminuisce a seguito dell’evento traumatico. In questi pazienti l’esame di risonanza magnetica nucleare del massico facciale avrà l’obiettivo di valutare la simmetria della bolla grassosa sui due lati del volto.

Regole da seguire prima dell’intervento di bichectomia

La sospensione del fumo di sigaretta è obbligatoria a partire da almeno 15 giorni prima della data programmata; ottimale sarebbe la sospensione già per tutto il mese precedente che deve essere prolungata anche durante il decorso post operatorio.
Il giorno prima dell’intervento chirurgico di bichectomia è raccomandato il digiuno da cibi solidi e liquidi, compresa l’acqua, a partire dalla mezzanotte del giorno prima o comunque a partire dalle 8 ore precedenti l’orario concordato. La terapia personale, come farmaci per la tiroide, pillola anticoncezionale e quant’altro, devono essere continuati ad essere assunti all’orario abituale a meno di diverse indicazioni dell’equipe chirurgica; tuttavia farmaci antiaggreganti o anticoagulanti come cardirene, cardioaspirina, coumadin, tiklid devono essere sospesi almeno 15 giorni prima dell’intervento, iniziando una terapia con eparina a basso peso molecolare sotto controllo del medico di famiglia o dello specialista che ha prescritto la cura. Per lo stesso motivo, nei quindici giorni antecedenti l’intervento chirurgico è vietata l’assunzione di farmaci antidolorifici tipo FANS che possono avere interferenze di varia entità sull’assetto coagulativo; quindi evitare assunzione di oki, aulin, brufen, toradol e simili, limitandosi ad assumere solo paracetamolo. L’insorgenza di febbricola, mal di gola, tosse o altri sintomi deve essere comunicata tempestivamente al medico e potrebbero comportare il posticipo dell’intervento. Il giorno prima dell’intervento di bichectomia è obbligatorio eseguire un’accurata igiene del cavo orale con collutori specifici a base di clorexidina e utilizzare uno spazzolino a setole morbide per l’igiene dentale. La mattina precedente l’intervento sarà indicata la terapia antibiotica da assumere e da continuare per almeno 6-7 giorni; tale terapia per bocca funziona a tutti gli effetti con una profilassi antibiotica che di solito viene effettuata utilizzando penicilline ad ampio spettro.

Durata dell’intervento di bichectomia

L’intervento di bichectomia ha una durata media di 15 minuti per ogni lato del volto dall’anestesia al completamento della sutura. Si esegue in anestesia locale senza necessità di sedazione. Le masse adipose asportate non necessitano di essere inviate a studio istologico.

Ripresa dell’attività dopo la bichectomia

Dopo l’intervento di bichectomia si raccomanda assoluto riposo per almeno 72 ore; è di particolare importanza dormire con due cuscini sotto la testa in modo da sollevarla rispetto al corpo e questa posizione durante le ore notturne deve essere mantenuta per 15 giorni. I primi giorni post operatori sarà prescritta una terapia medica antiedemigena specifica basata su farmaci cortisonici blandi e farmaci antinfiammatori a base di bromelina. È obbligatorio seguire la terapia antibiotica prescritta, eseguire un’accurata igiene del cavo orale con collutorio disinfettante dopo ogni pasto, e lavare i denti con spazzolino morbido. È raccomandata anche l’applicazione di ghiaccio nelle prime 24-26 ore a livello delle guance al fine di limitare il gonfiore postoperatorio, facendo sempre attenzione a possibili ustioni da contatto.

Il risultato definitivo della bichectomia

Già alla fine dell’intervento chirurgico di bichectomia è possibile intravedere il risultato, con un volto più scavato a livello della guancia, e profili zigomatici più evidenti. Tuttavia gli interventi eseguiti a livello del volto prevedono sempre un gonfiore (edema) nei primi giorni e settimane post operatorie che si risolve nell’arco di poco tempo. Il risultato definitivo della bichectomia è evidente dopo 2-4 mesi. Il risultato dopo la rimozione delle bolle di Bichat è definitivo, poiché il comparto adiposo, una volta asportato, non si formerà più, indipendentemente da un eventuale futuro aumento di peso corporeo. Non solo, il risultato dopo bichectomia è destinato ad aumentare sempre di più con l’età, evento legato alla redistribuzione del grasso corporeo con il passare del tempo. Numerosi studi volumetrici dimostrano che il suo volume aumenta da 4000 mm cubi dell’età infantile, fino a 8000 mm cubi in età adulta, per poi diminuire a 6000 mm cubi in età avanzata.

Costo della bichectomia

Il costo della bichectomia dipende dalla sede e dal regime in cui viene eseguito l’intervento chirurgico; infatti la procedura può essere effettuata in ambulatorio dentistico e in anestesia locale con un ritorno immediato a domicilio; ma può anche essere eseguito in clinica privata sempre in anestesia locale e con leggera sedazione, con la possibilità di pernottamento per paziente proveniente da fuori città o da altre regioni. L’intervento inoltre può anche essere combinato ad ulteriori procedure per scolpire e definire il volto, sia chirurgiche che non chirurgiche; non è infrequente infatti l’abbinamento con interventi di rinoplastica, genioplastica, mentoplastica e mini lifting del volto. Modernamente questo intervento viene spesso associato a procedure di femminilizzazione del volto, come rimodellamento della fronte, rimodellamento della mandibola e plastica della cartilagine tiroidea. Il preventivo sarà rilasciato dopo la prima visita medica.

Quando si può eseguire la bichectomia

L’intervento di bichectomia può essere eseguito dall’età di 18 anni in poi, rimanendo un intervento eseguibile in base anche alle condizioni cliniche del paziente, alle comorbilità e ai farmaci assunti. In particolare numerose pubblicazioni dimostrano che si tratta di un intervento eseguito soprattutto intorno ai 30 anni e con un rapporto femmine-maschi di 3 a 1, cioè eseguito preferenzialmente da pazienti di sesso femminile.

Complicanze della bichectomia

Le complicanze della bichectomia sono legate alla lesione temporanea delle strutture anatomiche situate in questa complessa area del volto; in particolare le possibili complicanze possono essere legate al sanguinamento intraoperatorio e/o postoperatorio per sanguinamento del ricco plesso vascolare a questo livello, infezione localizzata a livello dei tessuti molli della guancia, fistole salivari per lesione del dotto parotideo.

La scelta del tuo chirurgo per la tua bichectomia

La scelta del tuo chirurgo per effettuare la bichectomia dovrà essere fatta con particolare attenzione, vista la delicatezza e la precisione dell’intervento chirurgico. In particolare è utile verificare l’Università nella quale sono stati eseguiti gli studi, la data di laurea, la sessione d’abilitazione all’esercizio della professione di medico chirurgo; il diploma di specializzazione in chirurgia plastica o chirurgia maxillo facciale sarà essenziale per eseguire quest’intervento in sicurezza. A tal riguardo è necessario ricordare che i diplomi di specializzazione sono rilasciati al termine degli studi della scuola di specializzazione ministeriale che hanno una durata minima di cinque anni; l’ingresso alle scuole di specializzazione è a numero chiuso e basato non solo sul voto di laurea e sui titoli presentati, ma anche su un esame scritto. Evidentemente dottorati di ricerca, master universitari di primo o secondo livello non sono equiparabili al diploma di specializzazione che garantisce la formazione di medici specializzati nel settore prescelto, attraverso la frequenza obbligatoria per 5 anni, l’attività didattica frontale e l’attività pratica sotto tutoraggio. Per la verifica delle credenziali del medico prescelto può essere contattato l’ordine dei medici della città in cui si è residenti; oppure consultando sul web il sito della Federazione Nazionale Ordine dei Medici Chirurghi, alla sezione “ricerca anagrafica”. L’iscrizione a società scientifiche nazionali e internazionali fornisce sicuramente un ulteriore strumento qualitativo e di verifica; è necessario ricordare che l’iscrizione a società scientifiche non è obbligatorio, almeno in Italia, ma è facoltativo e prevede il pagamento di una quota annuale. Le due principali società italiane sono AICPE (Associazione Chirurgia Plastica Estetica) e SICPRE (Società Italiana Chirurgia Plastica Estetica); le principali società internazionali sono ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery) e ASPS (American Society of Plastic Surgeons). L’ultima verifica dovrà essere eseguita attraverso la lettura del curriculum, accertandosi dell’esperienza del chirurgo in chirurgia testa collo e/o chirurgia cervico facciale. Infatti, ad oggi, molti chirurghi plastici sono ultraspecializzati in determinati distretti corporei; sarà possibile trovare chirurghi plastici settorializzati sulla mammella, sugli arti, sulla faccia e così via.